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                                                                                                                                        时间:2019年03月13日 09:52 作者: 来源:

                                                                                                                                        西安市城镇职工生育保险待遇支付申请表

                                                                                                                                         □公务员            □企事业            

                                                                                                                                        申报人

                                                                                                                                        本人:

                                                                                                                                        本人申报时只填写本人姓名,男职工配偶享受时,还需填写配偶姓名。

                                                                                                                                        配偶:

                                                                                                                                        医保编号

                                                                                                                                        身份证号

                                                                                                                                        单位名称

                                                                                                                                        生育保险

                                                                                                                                        参保时间

                                                                                                                                        生育医疗费用待遇

                                                                                                                                        医院名称和级别

                                                                                                                                        生育(流产)

                                                                                                                                        时间

                                                                                                                                        项目名称

                                                                                                                                        签字(盖章):

                                                                                                                                        年  月  日

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                                                                                                                                        产前检查:

                                                                                                                                        住院费用:

                                                                                                                                        合计金额:

                                                                                                                                        生育津贴待遇

                                                                                                                                        生育(流产)

                                                                                                                                        时间

                                                                                                                                        是否可

                                                                                                                                        登记

                                                                                                                                                    否

                                                                                                                                        分娩方式

                                                                                                                                        剖宫产          

                                                                                                                                        生育

                                                                                                                                        胞胎数

                                                                                                                                        阴式产+难产    

                                                                                                                                        阴式产+顺产    

                                                                                                                                        终止妊娠怀孕周数

                                                                                                                                        未满4个月流产  

                                                                                                                                        享受津贴产假天数

                                                                                                                                        满4个月流产    

                                                                                                                                        版权所有:西京学院人事处 电话:(029)85628017 邮箱:renshichu@xijing.edu.cn 地址:陕西省西安市长安区西京路1号 邮编:710123
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